News HELSE POLITIKK GALSKAP

Jan ble funnet i en blodpøl på sykehjemmet

På tre måneder har Jan Berg falt minst 23 ganger under offentlig omsorg. I pasientjournalen hans peker flere pleiere på at fall kunne vært unngått med mer bemanning.

Jan ble funnet i en blodpøl på sykehjemmet

På tre måneder har Jan Berg falt minst 23 ganger under offentlig omsorg. I pasientjournalen hans peker flere pleiere på at fall kunne vært unngått med mer bemanning.

Her barrikaderes sykehjemsbeboer Jan Berg på sofaen inne på fellesstua, for å unngå at han reiser seg og faller.

Vi rapporterer fra Trondheim

Publisert 13.10.2022, kl. 16.29

– Du, Jan. Er du kjæresten min i dag? spør Sonja Berg (68).

– Går det an å få en nuss? fortsetter kona, og peker på kinnet sitt.

Jan (73) vender seg litt bort. Han blir urolig og tar tak i hjulene på rullestolen, forsøker å rulle seg hakkete bakover.

Han fikk Parkinsons sykdom for 15 år siden. For 5 år siden begynte han å glemme. Han klarer verken å trykke på alarmen eller å uttrykke seg.

29. juni 2022, klokka 12:45: Jan sitter ute på verandaen på Kattem helse- og velferdssenter i Trondheim. Han reiser seg og faller bakover. Han får smerter i ryggen. I pasientjournalen skriver pleieren at Jan må ha «en til en for å kunne følges opp for å unngå fall».

Ni timer senere: En pleier finner Jan på gulvet inne på rommet. Han har ramlet igjen. I journalen påpekes det at sykehjemmet trenger ekstra bemanning.

– Jeg frykter at jeg får en telefon om at han har falt og slått seg i hjel, sier Sonja.

Kommunalsjefen for helse- og velferdssentre i Trondheim mener bemanningen er forsvarlig.

Bildet er tatt av kona Sonja, og viser skadene Jan fikk etter et fall i juli i år.

I sommer fortalte NRK om 67 år gamle Alf Ingar Selven, som døde etter kun tre uker ved Klæbu helse- og velferdssenter. Sykefraværet var høyt. Tidligere pleiere hadde uttrykt bekymring flere ganger.

Statsforvalteren i Trøndelag åpnet tilsynssak mot kommunen. I saken bekreftet helse- og velferdsdirektør Wenche Dehli utfordringer med bemanning i helsetjenestene.

Når NRK besøker Jan på Kattem helse- og velferdssenter, ligger han på en sofa inne på fellesstua. Han er barrikadert inne ved hjelp av et spisebord. Slik har den ene pleieren på vakt denne ettermiddagen kontroll på ham, mens hun hjelper de andre beboerne.

Det er lett dansebandmusikk i bakgrunnen.

Før han ble syk, var Jan nøye. Han var fin i tøyet. I dag har han på seg en flekkete joggebukse og fleecejakke. Bustete på håret. Han er urolig.

NRKs gjennomgang av Jans pasientjournal, viser at han har falt minst 23 ganger siden mai. Flere av fallene har ingen observert. Flere fall førte til sterke smerter. Det varsles om at sykehjemmet må ha mer bemanning, og at Jans fall kunne vært unngått.

Sonja får hjelp av pleieren til å få Jan opp i rullestolen. Vi triller inn på rommet hans.

En bukett med rosa roser står på bordet.

Sonja besøker mannen sin på Kattem helse- og velferdssenter hver ettermiddag.

Sonja må holde ham fast.

– Jeg må holde deg, skjønner du – hvis ikke så faller du.

I midten av april falt han på sykehjemmet, og brakk hofta. Siden har han ikke klart å stå, men det glemmer han.

25. april 2022: Jan faller og uttrykker store smerter, ettersom han nylig hadde operert hofta. I journalen hans står det at fallet kunne vært unngått dersom en pleier hadde vært sammen med ham.

Fem dager senere blir han funnet på gulvet, og klager over smerter i hofta.

Etter ytterligere fem dager, blir han på nytt funnet på gulvet inne på rommet sitt og kjørt til sykehus.

– Jeg tenker mye på smertene Jan må ha hatt. For han klarer ikke å varsle ifra når han har vondt, sier kona Sonja Berg (68).

For Sonja var det en tøff beslutning å ta, da hun måtte bestemme at ektemannen gjennom 50 år skulle på sykehjem.

– Vi holdt ut så lenge som mulig. Jeg husker så godt da han spurte meg om dette skulle vare til evig tid – at han var på sykehjem. Da måtte jeg lyve og si nei.

Sonja blir blank innpå øynene.

– Det føltes ikke bra. Men han glemte det vel fortere enn meg.

Jan lener seg mot Sonja. Hun holder ham over magen nå. Holder ham fast.

De to har jobbet sammen hele livet, og bygd opp en bedrift sammen. De har reist mye. Fått en sønn, et barnebarn. Sonja minnes Jan som den rauseste personen som alltid kom løpende dersom hun trengte hjelp til noe.

– Hvilke forventninger hadde du til sykehjemmet?

– Jeg var helt sikker på at han skulle være trygg, og at de hadde tid til å finne på aktiviteter med ham – og snakke med ham.

6. juli 2022 hører pleierne et smell. De finner Jan liggende i en blodpøl inne på rommet sitt. Jan får et kutt over venstre øye og fraktes til sykehus.

To dager senere ramler han igjen.

12. juli 2022 klokka 16.00 ramler han på nytt, og en gang til to og en halv time etterpå.

Sonja triller mannen sin inn på rommet.

Sonja forklarer at hun stoler på pleierne som jobber ved Kattem helse- og velferdssenter, og at de gjør en god jobb.

– Jeg har et veldig godt forhold til dem. Men de er altfor få.

Om ettermiddagene og kveldene, er det én pleier på vakt som skal ta seg av åtte beboere.

– Det er helt uforsvarlig og uholdbart. Konsekvensen for Jan er at han faller og slår seg. Nå har det vært fem stygge fall på tre måneder. Etter tre av dem, har han havnet på sykehus.

Jan stryker Sonja på arma.

Hun velger å dra hit hver dag.

– Jeg mater ham. Jeg føler meg veldig velkommen, for da får pleieren som er alene på vakt gjort noe annet. Hun slipper da å passe på Jan.

Hun forteller at flere pleiere har takket henne for hjelpa.

– Noen ganger har de også spurt om jeg kan vente litt med å dra, slik at de får gjort litt mer. Jeg føler meg glad når jeg drar hjem da. For da har jeg vært sammen med Jan, pluss at jeg har bidratt med noe.

Mellom 27. juli og 3. august ramler han tre ganger uten at pleierne ser hva som skjer.

Jan får ikke til å spise selv. Sonja gir ham kveldsmat når hun kommer om ettermiddagene.

NRK har bedt om et intervju med enhetsleder Sissel Olufsen ved Kattem helse- og velferdssenter. Hun har ikke ønsket å la seg intervjue i saken.

Kommunalsjef for helse- og velferdssentrene, Siri Ekle Skaanes, ønsker ikke å kommentere saken til Jan, men sier at hun kan uttale seg på generelt grunnlag.

Kommunalsjef Siri Ekle Skaanes sier at Trondheim kommune jobber systematisk med oppfølging av alle fall.

Skaanes sier at kommunen har gode systemer for å fange opp uheldige hendelser og avvik, og at dette tas tak i umiddelbart for å forebygge og eventuelt redusere at uheldige ting skjer. Hun sier videre at ikke alle fall kan unngås, og at fall ikke er en ukjent problematikk for pasienter på helse- og velferdssentrene.

Hun erkjenner at kommunen har marginal bemanning, men kaller fortsatt bemanningssituasjonen for forsvarlig.

– Du er uenig i det pleierne påpeker i journalen? Det er en forsvarlig bemanning på Kattem helse- og velferdssenter?

– Ja. For vi klarer ikke å unngå alle fall. Dessverre. Selv om vi jobber forebyggende med det.

– Pleierne påpeker i journalen at fall kunne vært unngått, dersom man har hatt ekstra bemanning?

– Ja, og hvis den ekstra bemanninga har vært akkurat der og da. Det er mange pasienter som bor på et helse- og velferdssenter. Vi har ikke bemanning slik at vi kan ha en-til-en på alle sammen.

– Sonja er redd og bekymret for at Jan når som helst kan falle og dø som følge av fallet, fordi pleierne ikke klarer å passe på ham. Hvordan reagerer du på det?

– Slik som jeg sier, så vil jeg ikke gå inn på den enkeltsaken. Men vi jobber veldig systematisk med oppfølging av alle typer fall. Der er også et samarbeid med sykehjemslegene veldig viktig. Og der har vi kontinuerlige vurderinger på akkurat det der.

– 23 fall siden mai – er det mye eller lite?

– Selvfølgelig hadde vi skullet unngått flere av de fallene, men som sagt vil jeg ikke inn på den enkelte saken.

– Er det noe du vil si til Sonja i denne saken?

– Det er selvfølgelig veldig beklager at hun opplever det, og vi skal gjøre alt vi kan for å trygge henne også i det samarbeidet vi skal ha med henne videre.

Kommunalsjefen sier videre at hun vet at ledelsen ved helse- og velferdssenteret hele tiden jobber med å se på hva man kan jobbe med for å unngå og redusere eventuelle skader som kan skje ved fall. Hun trekker blant annet frem bruk av sensorteknologi som en mulighet.

– NRK besøkte Jan på Kattem sykehjem. Når vi kommer, ligger han på sofaen inne på fellesstua, barrikadert inne med et bord. Slik at den ene pleieren på vakt denne ettermiddagen skulle ha kontroll på ham. Hvordan reagerer du på det?

– Som sagt vil jeg ikke gå inn på den enkeltsaken.

– Du har ingen reaksjon på akkurat den situasjonen?

– Nei. Men jeg tenker at jeg har tiltro til at de ansatte i samråd med ledelse og sykehjemslege utarbeider gode tiltak for å forebygge at det skal skje uheldige situasjoner og skader ved fall.

Ifølge Skaanes jobbes det nå med å styrke bemanninga på helse- og velferdssentrene.

Sonja Berg frykter at mannen Jan skal falle og slå seg i hjel på sykehjemmet.

Jan lener hodet ned mot brystet til Sonja. Hun holder ham på kneet.

I Jans journal, varsler flere pleiere gjentatte ganger om at Jan må passes på, hvis ikke faller han.

– Blant annet fant de ham om natta, da hadde han kilt føttene fast mellom madrassen og sengegavlen. Han fikk to dype hakk i begge leggene. De fant ham med store smerter, og de vet ikke hvor lenge han har ligget slik, sier Sonja.

Det siste store fallet var i august.

– Da jeg kom, lå han i en blodpøl på gulvet. Den ene pleieren på vakt, forsøkte å hjelpe Jan så godt han kunne. Han ble etter hvert sendt til sykehuset for å skanne hodet. Heldigvis gikk det bra.

– Hva tenker du om at dette skjer?

– Det handler om penger. Budsjettet er jo oppbrukt for lenge siden. De som jobber her er helt fortvila, det ser jeg. Det er jo et stressmoment uten like når de skal passe på Jan. Og det er ikke bare ham, det er flere som trenger hjelp.

Jan etter et fall i august. FOTO: Privat

Sonja utfordrer den politiske ledelsen i Trondheim kommune til å være til stedet på sykehjemmet en kveld.

– Da tenker jeg de hadde fått noe å tenke på. Du ser det ikke før du kommer hit. Jeg hadde heller aldri trodd at det var slik. Jeg hadde ikke drømt om det.

Jan og Sonja holder hender.

– Skal vi som pårørende føle oss trygge, må sykehjemmet ha bedre bemanning.

Jan ramler. Han uttrykker store smerter etter fallet. Han har nylig operert hofta. I pasientjournalen står det at fallet kunne vært unngått dersom en pleier hadde vært sammen med ham.

Jan blir funnet på gulvet, og klager over smerter i hofta.

Jan blir funnet på gulvet inne på rommet sitt. Han blir kjørt til sykehus for røntgen.

Jan ramler i gulvet ved frokostbordet.

Jan ramler inne på rommet sitt. Ingen observerer fallet. Ingen vet hvor lenge han har ligget slik.

Jan ramler under morgenstell. Han uttrykker smerter.

Jan ramler i gangen.

Jan ramler inne på fellesstua. Han uttrykker smerter.

Jan ramler ned fra senga.

Jan blir funnet liggende på gulvet på fellesstua.

Jan blir funnet liggende på gulvet ved siden av senga. Ingen observerer fallet.

Jan faller ute på verandaen. Han uttrykker smerter. Samme kveld ramler han for andre gang inne på rommet sitt.

Jan ramler.